予防接種委任状・同意書 診療案内トップに戻る

予防接種の際に必要となる書類です。事前にプリントアウトしてご用意ください。

定期予防接種委任状

お子さんの予防接種の際に保護者以外の方が同伴する場合は、この「委任状」を保護者が記入し、同伴者が医療機関に持参してください。

委任状【PDF】(品川区のホームページへリンクします)

日本脳炎予防接種同意書

日本脳炎予防接種については説明書に記載されている内容をよく読み、十分理解し、納得された上でお子様に接種すること を決めてください。接種させることを決定した場合は、同意書の保護者自署欄に署名してください。(署名がなければ予防接種は受けられません)

日本脳炎予防接種同意書【PDF】(品川区のホームページへリンクします)

任意予防接種保護者同意書

未成年者(18 歳未満)の任意予防接種の実施にあたっ ては、原則として保護者(親権者) の同伴が必要です。同伴が出来ない場合は同意書が必要となりますので、この同意書に署名をお願い致します。(予防接種予診票に保護者の署名がないと予防接種は受けられません。)

任意予防接種保護者同意書【PDF】